(殉職者賞じゅつ金の場合)
年 月 日 様 広島県市町総合事務組合 管理者 印 賞じゅつ金授与決定書 故 は、 年 月 日 において、生命の危険を顧みることなく 殉職されました。 その功績をたたえ、広島県市町の消防団員等に対する賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金の授与に関する条例第3条の規定により、次のとおり賞じゅつ金を授与します。 円 |
(障害者賞じゅつ金の場合)
年 月 日 様 広島県市町総合事務組合 管理者 印 賞じゅつ金授与決定書 あなたは、 年 月 日 において、身体の危険を顧みることなく されました。 その功績をたたえ、広島県市町の消防団員等に対する賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金の授与に関する条例第3条の規定により、次のとおり賞じゅつ金を授与します。 円 |
(殉職者特別賞じゅつ金の場合)
年 月 日 様 広島県市町総合事務組合 管理者 印 殉職者特別賞じゅつ金授与決定書 故 は、 年 月 日 において、生命の危険を顧みることなく 殉職されました。 その功績をたたえ、広島県市町の消防団員等に対する賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金の授与に関する条例第4条の2の規定により、次のとおり殉職者特別賞じゅつ金を授与します。 円 |
第 号 年 月 日 広島県市町総合事務組合管理者 様 市町長 印 賞じゅつ金等授与具申書 |
||
次の者は、その功績が、顕著であると認められますので、関係書類を添えて |
殉職者賞じゅつ金 障害者賞じゅつ金 殉職者特別賞じゅつ金 |
の授与を具申します。 |
1 所属機関又は団体名 2 階級又は地位 3 氏名 |
注 不用の文字を、消すこと。
賞じゅつ金等授与審査請求書
災害を受けた者の職氏名 生年月日・所属分団名 |
|
賞じゅつ金等を受ける者の住所、氏名、続柄 |
|
||
災害発生の原因及びその状況 |
|
||||
功績の程度 |
|
||||
賞じゅつ金 殉職者特別賞じゅつ金 |
の授与額 |
金 円 |
|||
添付書類 |
|
||||
|
|||||
上記の |
賞じゅつ金 殉職者特別賞じゅつ金 |
の授与について審査を請求します。 |
|||
年 月 日 広島県市町総合事務組合管理者 広島県市町総合事務組合賞じゅつ金等審査委員会長 様 |
注 不用の文字を、消すこと。