○広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則
平成20年7月1日
規則第3号
目次
第1章　総則(第1条―第5条)
第2章　補償及び福祉事業(第6条―第16条)
第3章　雑則(第17条)
附則
第1章　総則
(趣旨)
第1条　この規則は、広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例(平成20年広島県市町総合事務組合条例第8号。以下「条例」という。)第4条、第10条、第10条の2第1項、第11条第2項、第11条の2第1項、第13条第1項、第30条第2項、第32条附則第5条第7項及び、附則第7条第2項の規定に基づき、公務災害補償等認定委員会の組織及び運営、補償の手続その他条例の実施に関し、必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条　この規則で「補償」、「団員等」、「管理者」、「認定委員会」、「補償基礎額」又は「福祉事業」とは、それぞれ条例第1条、第2条、第3条、第4条、第7条及び附則第7条に規定する損害補償、非常勤消防団員、非常勤水防団員、消防作業従事者、救急業務協力者、水防従事者、応急措置従事者、管理者、認定委員会、補償基礎額又は消防団員等福祉事業をいう。
(災害の発生)
第3条　管理者は、その所管に属する団員等について公務又は消防作業若しくは水防作業及び救急業務、応急措置の業務に協力したこと(以下「公務等」という。)により生じたと認められる死傷病が発生した場合は、当該組合を組織する市町の長(以下「関係市町の長」という。)に様式第1号により、速やかに報告させなければならない。
(認定及び通知)
第4条　管理者は、前条の報告を受けたときは、その災害が公務により生じたものであると認定したときは、様式第2号により補償を受けるべき者に関係市町の長を経由して、速やかに条例第4条第3項の規定による通知をしなければならない。
(認定委員会)
第5条　認定委員会については、広島県市町の非常勤職員の公務災害補償等に関する条例施行規則(平成20年広島県市町総合事務組合規則第2号。以下「職員の公務災害補償条例施行規則」という。)第5条の規定を準用する。
第2章　補償及び福祉事業
(給与その他の収入の一部を受けない場合における休業補償)
第6条　団員等が公務等により、負傷若しくは疾病にかかり、療養のため、勤務その他の業務の全部について従事することができない場合において団員等の受ける給与その他の収入の額が補償基礎額の100分の60に相当する額に満たないときは当該満たない額に相当する額、勤務その他の業務の一部について従事することができない場合において団員等の受ける給与その他の収入の額が補償基礎額に満たないときは、当該満たない額の100分の60に相当する額を休業補償として支給する。
(休業補償を行わない場合)
第6条の2　条例第10条ただし書の規則で定める場合は、次に掲げる場合とする。
(1)　懲役、禁錮こ若しくは拘留の刑の執行のため若しくは死刑の言渡しを受けて刑事施設(少年法(昭和23年法律第168号)第56条第3項の規定により少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む。)に拘置されている場合、労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている場合又は法廷等の秩序維持に関する法律(昭和27年法律第286号)第2条の規定による監置の裁判の執行のため監置場に留置されている場合
(2)　少年法第24条の規定による保護処分として少年院若しくは児童自立支援施設に送致され、収容されている場合又は売春防止法(昭和31年法律第118号)第17条の規定による補導処分として婦人補導院に収容されている場合
(傷病等級)
第6条の3　条例第10条の2第1項第2号に規定する規則で定める傷病等級は、別表第1のとおりとする。
(障害等級に該当する障害)
第6条の4　条例第11条第2項に規定する各障害等級に該当する障害は、別表第2に定めるところによる。
2　別表第2に掲げられていない障害であって、同表に掲げる各障害等級に該当する障害に相当すると認められるものは、同表に掲げられている当該障害等級に該当する障害とする。
(介護補償に係る障害)
第6条の5　条例第11条の2第1項の規則で定める障害は、介護を要する状態の区分に応じ、別表第3に定める障害とする。
(介護補償の額)
第6条の6　条例第11条の2第1項の規則で定める金額は、次の表の左欄に掲げる介護を要する状態の区分に応じ、同表の中欄に掲げる介護を受けた日の区分ごとにそれぞれ同表の右欄に掲げる金額とする。
介護を要する状態の区分
介護を受けた日の区分
金額
常時介護を要する状態
1　1の月に介護に要する費用を支出して介護を受けた日があるとき(次号に掲げる場合を除く。)。
その月における介護に要する費用として支出された費用の額(その額が104,290円を超えるときは、104,290円)
2　1の月に親族又はこれに準ずる者による介護を受けた日があるとき(その月に介護に要する費用を支出して介護を受けた日がある場合にあっては、当該介護に要する費用として支出された額が56,600円以下であるときに限る。)。
月額56,600円(新たに介護補償を支給すべき事由が生じた月にあっては介護に要する費用として支出された額)
随時介護を要する状態
1　1の月に介護に要する費用を支出して介護を受けた日があるとき(次号に掲げる場合を除く。)。
その月における介護に要する費用として支出された費用の額(その額が52,150円を超えるときは、52,150円)
2　1の月に親族又はこれに準ずる者による介護を受けた日があるとき(その月に介護に要する費用を支出して介護を受けた日がある場合にあっては、当該介護に要する費用として支出された額が28,300円以下であるときに限る。)。
月額28,300円(新たに介護補償を支給すべき事由が生じた月にあっては介護に要する費用として支出された額)
(身体障害者療護施設に準ずる施設として定める施設)
第6条の7　条例第11条の2第1項第3号の規則で定める施設は、次に掲げる施設とする。
(1)　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第20条の5に規定する特別養護老人ホーム
(2)　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)第39条に規定する施設(身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な被爆者を入所させ、養護することを目的とする施設に限る。)
(3)　障害者自立支援法(平成17年法律第123号)附則第41条第1項の規定によりなお従前の例により運営をすることができることとされた同項に規定する身体障害者更生援護施設(同法附則第35条の規定による改正前の身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第30条に規定する身体障害者療護施設に限る。)
(特定障害状態)
第6条の8　条例第13条第1項第4号の規則で定める障害の状態は、別表第2に定める第7級以上の障害等級の障害に該当する状態又は負傷若しくは疾病が治らないで、身体の機能又は精神に、軽易な労務以外の労務に服することができない程度以上の障害がある状態とする。
(補償の請求方法)
第7条　補償を受けようとする者は、様式第3号の損害補償費支払請求書をその者の所属する関係市町の長を経由して管理者に提出しなければならない。
(支払請求書の添付書類)
第8条　前条の損害補償費支払請求書には、消防団員等公務災害補償等共済基金の定める支払請求書の様式等に関する規程(昭和49年基金規程第3号)に規定する別記様式(以下単に「別記様式」という。)のうち、別記様式第3号による事故状況等証明書及び当該様式の注意事項に定める書類を添付するほか、損害補償の種類に応じ、次の各号に掲げる書類を添付するものとする。
(1)　療養補償
別記様式第4号による療養補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(2)　休業補償
別記様式第5号による休業補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(3)　傷病補償年金
ア　別記様式第6号による傷病補償年金内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
イ　別記様式第6号の2による傷病補償年金変更内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(4)　障害補償
ア　別記様式第7号による障害補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
イ　別記様式第7号の2による障害補償費変更内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(5)　介護補償
別記様式第7号の3による介護補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(6)　遺族補償
別記様式第8号による遺族補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(7)　葬祭補償
別記様式第9号による葬祭補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
(8)　未支給の損害補償
別記様式第10号による未支給の損害補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
2　次の各号に掲げる場合においては、前項に規定する添付書類のうち、当該各号に定める書類は省略することができる。
(1)　同一の事故又は疾病について2回以上支払を請求する場合　第2回以降の支払請求書に係る添付書類のうち第1回の支払請求書に係るものと同一のもの
(2)　同一の事故又は疾病について同一の期間における療養補償費及び休業補償費を請求する場合　いずれか一方の内訳書に係る添付書類のうち他方の内訳書に係るものと同一のもの
(3)　同一の事故又は疾病について同一の期間中に2以上の療養機関において療養を受けたことにより当該同一の期間における2以上の療養補償を請求する場合　いずれか一方の内訳書に係る添付書類のうち他方の内訳書に係るものと同一のもの
(4)　傷病補償年金又は障害補償費を請求する場合　同一の事故又は疾病についての療養補償費内訳書又は休業補償費内訳書に係るものと同一のもの
(5)　介護補償費を請求する場合　傷病補償年金内訳書又は障害補償費内訳書に係るものと同一のもの
(6)　遺族補償費及び葬祭補償費を請求する場合　いずれか一方の内訳書に係るものと同一のもの又は同一の事故若しくは疾病についての療養補償費内訳書若しくは休業補償費内訳書に係るものと同一のもの
(補償の支給方法)
第9条　補償の支給方法については、職員の公務災害補償条例施行規則第10条の規定を準用する。
(所在不明による支給停止の申請等)
第10条　所在不明による支給停止の申請等については、職員の公務災害補償条例施行規則第11条の規定を準用する。この場合において、同条第1項中「条例第16条において例によることとされる地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)第35条第1項又は第2項」とあるのは、「条例第16条第1項又は第2項」と読み替えるものとする。
(年金証書)
第11条　障害補償年金又は遺族補償年金の証書等については、職員の公務災害補償条例施行規則第12条の規定を準用する。この場合において、同条第1項中「様式第14号」とあるのは、「様式第4号」と読み替えるものとする。
(定期報告)
第12条　年金たる補償を受ける者の定期報告等については、職員の公務災害補償条例施行規則第15条の規定を準用する。この場合において、同条中「様式第15号から様式第16号までの様式」とあるのは、「様式第5号又は様式第6号」と読み替えるものとする。
(届出)
第13条　年金たる補償を受ける者の届出については、職員の公務災害補償条例施行規則第16条の規定を準用する。この場合において、同条第1項第4号ア中「条例第13条第1項」とあるのは、「条例第15条第1項」と、同号ウ中「条例第12条第1項第4号」とあるのは、「条例第13条第1項第4号」と読み替えるものとする。
(第三者の行為による災害についての届出)
第14条　第三者の行為による災害の届出については、職員の公務災害補償条例施行規則第23条の規定を準用する。
(福祉事業)
第15条　条例附則第7条第1項第1号の規定によるリハビリテーションに関する事業は管理者の指定する施設において行うものとする。ただし、管理者の指定する施設において行うことが困難と認めたものについては、管理者は、当該リハビリテーションに関する事業に代えて、これに必要な費用を支給することができる。
2　前項に規定するリハビリテーションに関する事業及び条例附則第7条第1項第2号及び第3号に規定する事業については、別に規程で定める。
(記録簿)
第16条　補償についての記録簿等については、職員の公務災害補償条例施行規則第26条の規定を準用する。この場合において、同条中「災害補償記録簿及び福祉事業記録簿(様式第19号)」とあるのは、「災害補償記録簿(様式第7号)」と、「(様式第20号から様式第22号まで)」とあるのは、「(様式第8号から様式第10号まで)」と読み替えるものとする。
第3章　雑則
(旅費の支給)
第17条　条例第30条の規定により出頭した者に対する旅費の支給については職員の公務災害補償条例施行規則第24条の規定を準用する。この場合において、同条中「条例第20条第1項」とあるのは、「条例第30条第1項」と読み替えるものとする。
附　則
(施行期日)
1　この規則は、平成20年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の日の前日までに、解散前の広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則(昭和49年広島県市町村公務災害補償組合規則第6号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この規則の相当規定によりなされたものとみなす。
附　則(平成21年12月28日規則第2号)
この規則は、平成22年1月1日から施行する。
附　則(平成22年3月31日規則第1号)
1　この規則は、平成22年4月1日から施行する。
2　この規則による改正後の規定は、平成22年4月1日以後の期間に係る介護補償の額について適用し、同日前の期間に係る介護補償の額については、なお従前の例による。
附　則(平成22年7月1日規則第4号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成22年11月1日規則第6号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成23年2月15日規則第1号)
(施行期日)
第1条　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
第2条　広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例(平成20年広島県市町総合事務組合条例第8号)(以下「条例」という。)第7条第3項に規定する非常勤消防団員等(以下「非常勤消防団員等」という。)が公務により、若しくは消防作業若しくは水防(以下「消防作業等」という。)に従事し、救急業務に協力し、若しくは応急措置の業務に従事したことにより、負傷し、若しくは疾病にかかり、この規則の施行の日(以下「施行日」という。)前に治ったとき、又は障害補償年金を受ける者の当該障害補償年金に係る障害の程度に施行日前に変更があったときに存した障害に係る広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則別表第2の規定の適用については、なお従前の例による。
第3条　非常勤消防団員等が施行日前に公務により、若しくは消防作業等に従事し、救急業務に協力し、若しくは応急措置の業務に従事したことにより、死亡した場合(施行日以後に条例第13条第1項第4号の夫、子、父母、孫、祖父母若しくは兄弟姉妹の障害の状態に変更があった場合又は条例第14条第4項に規定する場合において同項の遺族補償年金を受ける権利を有する妻が同項第2号に該当するに至ったときを除く。)又は施行日前に条例第18条第2号に該当することとなった場合における当該非常勤消防団員等の遺族の障害の状態の評価については、なお従前の例による。
第4条　非常勤消防団員等が公務により、若しくは消防作業等に従事し、救急業務に協力し、若しくは応急措置の業務に従事したことにより、負傷し、若しくは疾病にかかり、平成22年6月10日から施行日の前日までの間に治ったとき、又は障害補償年金を受ける者の当該障害補償年金に係る障害の程度に当該期間において変更があったときに存した障害(この規則による改正前の広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則(以下「旧規則」という。)別表第2第12級の項第14号又は第14級の項第10号に該当するものに限る。)については、附則第2条の規定にかかわらず、それぞれ当該負傷若しくは疾病が治った日又は当該変更があった日から、この規則による改正後の広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則(以下「新規則」という。)別表第2の規定を適用する。
第5条　非常勤消防団員等が平成22年6月10日から施行日の前日までの間に公務により、若しくは消防作業等に従事し、救急業務に協力し、若しくは応急措置の業務に従事したことにより、死亡した場合、若しくは当該期間において条例第18条第2号に該当することとなった場合であって、当該非常勤消防団員等の遺族に障害を有する者があるときにおける当該遺族の障害(旧規則別表第2第12級の項第14号又は第14級の項第10号に該当するものに限る。)又は当該期間において条例第13条第1項第4号の夫、子、父母、孫、祖父母若しくは兄弟姉妹の障害の状態に変更があったときに存した障害(旧規則別表第2第12級の項第14号又は第14級の項第10号に該当するものに限る。)の状態の評価については、附則第3条の規定にかかわらず、それぞれ当該非常勤消防団員等が死亡した日又は当該変更があった日から新規則別表第2の規定を適用する。
附　則(平成23年3月31日規則第3号)
1　この規則は、平成23年4月1日から施行する。
2　この規則による改正後の規定は、平成23年4月1日以後の期間に係る介護補償の額について適用し、同日前の期間に係る介護補償の額については、なお従前の例による。
附　則(平成24年3月30日規則第1号)
1　この規則は、平成24年4月1日から施行する。
2　この規則による改正後の規定は、平成24年4月1日以後の期間に係る介護補償の額について適用し、同日前の期間に係る介護補償の額については、なお従前の例による。

別表第1(第6条の3関係)
傷病等級
障害の状態
第1級
1　両眼が失明しているもの
2　咀嚼そしゃく及び言語の機能を廃しているもの
3　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
4　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
5　両上肢をひじ関節以上で失ったもの
6　両上肢の用を全廃しているもの
7　両下肢をひざ関節以上で失ったもの
8　両下肢の用を全廃しているもの
9　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第2級
1　両眼の視力が0.02以下になっているもの
2　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
3　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
4　両上肢を手関節以上で失ったもの
5　両下肢を足関節以上で失ったもの
6　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第3級
1　1眼が失明し、他眼の視力が0.06以下になっているもの
2　咀嚼そしゃく又は言語の機能を廃しているもの
3　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
4　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
5　両手の手指の全部を失ったもの
6　第3号及び第4号に定めるもののほか、常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの

別表第2(第6条の4、第6条の8関係)
障害等級
障害
第1級
1　両眼が失明したもの
2　咀嚼そしやく及び言語の機能を廃したもの
3　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
4　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
5　両上肢をひじ関節以上で失ったもの
6　両上肢の用を全廃したもの
7　両下肢をひざ関節以上で失ったもの
8　両下肢の用を全廃したもの
第2級
1　1眼が失明し、他眼の視力が0.02以下になったもの
2　両眼の視力が0.02以下になったもの
3　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
4　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
5　両上肢を手関節以上で失ったもの
6　両下肢を足関節以上で失ったもの
第3級
1　1眼が失明し、他眼の視力が0.06以下になったもの
2　咀嚼そしやく又は言語の機能を廃したもの
3　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
4　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
5　両手の手指の全部を失ったもの
第4級
1　両眼の視力が0.06以下になったもの
2　咀嚼そしやく及び言語の機能に著しい障害を残すもの
3　両耳の聴力を全く失ったもの
4　1上肢をひじ関節以上で失ったもの
5　1下肢をひざ関節以上で失ったもの
6　両手の手指の全部の用を廃したもの
7　両足をリスフラン関節以上で失ったもの
第5級
1　1眼が失明し、他眼の視力が0.1以下になったもの
2　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
3　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
4　1上肢を手関節以上で失ったもの
5　1下肢を足関節以上で失ったもの
6　1上肢の用を全廃したもの
7　1下肢の用を全廃したもの
8　両足の足指の全部を失ったもの
第6級
1　両眼の視力が0.1以下になったもの
2　咀嚼そしやく又は言語の機能に著しい障害を残すもの
3　両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になったもの
4　1耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が40センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
5　脊せき柱に著しい変形又は運動障害を残すもの
6　1上肢の3大関節中の2関節の用を廃したもの
7　1下肢の3大関節中の2関節の用を廃したもの
8　1手の5の手指又は母指を含み4の手指を失ったもの
第7級
1　1眼が失明し、他眼の視力が0.6以下になったもの
2　両耳の聴力が40センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
3　1耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が1メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
4　神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
5　胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
6　1手の母指を含み3の手指を失ったもの又は母指以外の4の手指を失ったもの
7　1手の5の手指又は母指を含み4の手指の用を廃したもの
8　1足をリスフラン関節以上で失ったもの
9　1上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
10　1下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
11　両足の足指の全部の用を廃したもの
12　外貌に著しい醜状を残すもの
13　両側の睾こう丸を失ったもの
第8級
1　1眼が失明し、又は1眼の視力が0.02以下になったもの
2　脊せき柱に運動障害を残すもの
3　1手の母指を含み2の手指を失ったもの又は母指以外の3の手指を失ったもの
4　1手の母指を含み3の手指の用を廃したもの又は母指以外の4の手指の用を廃したもの
5　1下肢を5センチメートル以上短縮したもの
6　1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの
7　1下肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの
8　1上肢に偽関節を残すもの
9　1下肢に偽関節を残すもの
10　1足の足指の全部を失ったもの
第9級
1　両眼の視力が0.6以下になったもの
2　1眼の視力が0.06以下になったもの
3　両眼に半盲症、視野狭窄さく又は視野変状を残すもの
4　両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
5　鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの
6　咀嚼そしやく及び言語の機能に障害を残すもの
7　両耳の聴力が1メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
8　1耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が1メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になったもの
9　1耳の聴力を全く失ったもの
10　神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
11　胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
12　1手の母指又は母指以外の2の手指を失ったもの
13　1手の母指を含み2の手指の用を廃したもの又は母指以外の3の手指の用を廃したもの
14　1足の第1の足指を含み2以上の足指を失ったもの
15　1足の足指の全部の用を廃したもの
16　外貌に相当程度の醜状を残すもの
17　生殖器に著しい障害を残すもの
第10級
1　1眼の視力が0.1以下になったもの
2　正面視で複視を残すもの
3　咀嚼そしやく又は言語の機能に障害を残すもの
4　14歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの
5　両耳の聴力が1メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になったもの
6　1耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になったもの
7　1手の母指又は母指以外の2の手指の用を廃したもの
8　1下肢を3センチメートル以上短縮したもの
9　1足の第1の足指又は他の4の足指を失ったもの
10　1上肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの
11　1下肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの
第11級
1　両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
2　両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
3　1眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
4　10歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの
5　両耳の聴力が1メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの
6　1耳の聴力が40センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの
7　脊せき柱に変形を残すもの
8　1手の示指、中指又は環指を失ったもの
9　1足の第1の足指を含み2以上の足指の用を廃したもの
10　胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
第12級
1　1眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
2　1眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
3　7歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの
4　1耳の耳殻の大部分を欠損したもの
5　鎖骨、胸骨、肋ろく骨、肩胛こう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
6　1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの
7　1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの
8　長管骨に変形を残すもの
9　1手の小指を失ったもの
10　1手の示指、中指又は環指の用を廃したもの
11　1足の第2の足指を失ったもの、第2の足指を含み2の足指を失ったもの又は第3の足指以下の3の足指を失ったもの
12　1足の第1の足指又は他の4の足指の用を廃したもの
13　局部に頑固な神経症状を残すもの
14　外貌に醜状を残すもの
第13級
1　1眼の視力が0.6以下になったもの
2　正面視以外で複視を残すもの
3　1眼に半盲症、視野狭窄さく又は視野変状を残すもの
4　両眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
5　5歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの
6　胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
7　1手の小指の用を廃したもの
8　1手の母指の指骨の一部を失ったもの
9　1下肢を1センチメートル以上短縮したもの
10　1足の第3の足指以下の1又は2の足指を失ったもの
11　1足の第2の足指の用を廃したもの、第2の足指を含み2の足指の用を廃したもの又は第3の足指以下の3の足指の用を廃したもの
第14級
1　1眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの
2　3歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの
3　1耳の聴力が1メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの
4　上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
5　下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
6　1手の母指以外の手指の指骨の一部を失ったもの
7　1手の母指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの
8　1足の第3の足指以下の1又は2の足指の用を廃したもの
9　局部に神経症状を残すもの

別表第3(第6条の5関係)
介護を要する状態の区分
障害
常時介護を要する状態
1　別表第1第1級の項第3号又は別表第2第1級の項第3号に該当する障害
2　別表第1第1級の項第4号又は別表第2第1級の項第4号に該当する障害
3　前2号に掲げるもののほか、別表第1第1級の項又は別表第2第1級の項に該当する障害であって、前2号に掲げるものと同程度の介護を要するもの
随時介護を要する状態
1　別表第1第2級の項第2号又は別表第2第2級の項第3号に該当する障害
2　別表第1第2級の項第3号又は別表第2第2級の項第4号に該当する障害
3　別表第1第1級の項又は別表第2第1級の項に該当する障害であって、前2号に掲げるものと同程度の介護を要するもの
様式第1号………〔災害発生報告書〕
様式第2号………〔公務災害補償通知書〕
様式第3号………〔損害補償費支払請求書〕
様式第4号………〔年金証書〕
様式第5号………〔障害の現状報告書〕
様式第6号………〔遺族の現状報告書〕
様式第7号………〔災害補償記録簿(消防関係)〕
様式第8号………〔傷病補償年金記録簿(消防関係)〕
様式第9号………〔障害補償年金記録簿(消防関係)〕
様式第10号………〔遺族補償年金記録簿(消防関係)〕

様式第1号(第3条関係)

平成　　年　　月　　日　

　

　　広島県市町総合事務組合管理者　様

　

組合市町の長　　　　　　　　　　印　

　

災害発生報告書

　

　下記のとおり公務災害事故が発生したので報告します。

1　災害を受けた消防団員等又は組合市町等

住所

(〒　　―　　)

ふりがな

氏名

　

生年月日

年　月　日

(　歳)

性別

男女

職業

(消防関係者のみ記入)

職名

　

消防団員の場合は階級

　

任命年月日

年　　月　　日　

2　事故発生の場所及び日時

事故発生の場所

　　　市

郡　　　町　　　番地

事故の発生した日時

平成　　年　　月　　日

午前・午後　　時　　分頃

3　事故又は疾病の発生及びその状況

　別紙のとおり

4　傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度

5　災害による死亡者にあっては補償を受けるべき遺族の住所、氏名、生年月日及び消防団員等との続柄又は関係

備考　1　該当の個所を○で囲むこと。

　　　　2　「3　事故又は疾病の原因及びその状況」の事項については、別紙により具体的に詳記すること。

様式第2号(第4条関係)

公務災害補償通知書

平成　　年　　月　　日　

　

　

　

　 　　　　　　　　　　様　

　

　

広島県市町総合事務組合　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印 　　

　

　

　あなたは、広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例の規定により下記の災害に対する補償を受けることができるので、通知します。

　

記

　

　

1　被災者の職氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

　

2　災害発生年月日　　 　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　

　

　

　

3　傷病名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

　

4　認定番号　　 　　平成　　年度　　第　　　　号　　　　　　　　　　

　

　

補償の内容

1　あなたが被災した消防団員又は消防作業従事者等(被災消防団員等という。)である場合

　(1)　療養補償

　　　　公務上の負傷又は疾病については、右の範囲で療養上相当と認められるものを療養補償として受けることができます。

　ア　診察

　イ　薬剤又は治療材料の支給

　ウ　処置、手術その他の治療

　エ　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

　オ　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

　カ　移送

　(2)　休業補償

　　　　公務上の負傷又は疾病の療養のため勤務することができない場合で給与を受けないときは、その期間、補償基礎額の60／100に相当する金額の休業補償を受けることができます。

　(3)　傷病補償年金

　　　　公務上の負傷又は疾病に係る療養の開始後1年6箇月を経過した日以後において、条例に定められている程度の障害の状態が継続しているときは、その期間、その程度に応じて傷病補償年金を受けることができます。なお、傷病補償年金を受ける場合には休業補償を受けることができません。

　(4)　障害補償

　　　　公務上の負傷又は疾病が治ったとき、条例に定められている程度の障害が残ったときは、その程度に応じて年金又は一時金の障害補償を受けることができます。

　(5)　障害補償年金前払一時金

　　　　年金の障害補償を受けることができる場合は、申出により、障害の程度に応じた額の範囲で選択した障害補償年金前払一時金を受けることができます。なお、年金の支給は、一定期間停止されることになります。

　(6)　介護補償

　　　　傷病補償年金又は年金の障害補償を受けることができる場合で、規則で定める程度の障害により常時又は随時介護を要する状態にあり、かつ、実際に介護を受けているときは、その期間(病院等に入院している期間を除く。)、介護補償を受けることができます。

2　あなたが被災消防団員等以外の者である場合

　(1)　遺族補償

　　　　あなたが公務上死亡した消防団員又は消防作業従事者等(消防団員等という。)の遺族であって、消防団員等の死亡の当時、その収入によって生計を維持しており、次の①から⑦までに該当する場合は年金の、その他の場合は一時金の遺族補償を受けることができます。

　　①　妻及び60歳以上の夫

　　②　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子

　　③　60歳以上の父母

　　④　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある孫

　　⑤　60歳以上の祖父母

　　⑥　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか又は60歳以上の兄弟姉妹

　　⑦　55歳以上60歳未満の夫、父母、祖父母、兄弟姉妹

　　　　ただし、消防団員等の死亡の当時、条例で定める障害の状態にある夫、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹については、年齢に関係なく年金を受けることができます。

　　　　遺族補償年金を受ける順位は、上記①から⑦までの番号のとおりであり、⑦に掲げる者にあっては、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹の順序となります。遺族補償年金は上記の順序による最先順位者(遺族補償年金を受ける権利を有する者)に対して支給されます。ただし、⑦に掲げる者は、60歳に達するまでの間は、遺族補償年金の支給が停止されます。

　　　　なお、①、③、⑤及び⑥の「60歳以上」とある部分は、下の表の「消防団員等の死亡した日」の欄の区分に応じて、(ア)の欄に掲げるとおりとなります。

　　　　また、⑦の「55歳以上60歳未満」とある部分は、下の表の「消防団員等の死亡した日」の欄の区分に応じて、(イ)の欄に掲げるとおりとなり、(ウ)の欄に掲げる年齢に達するまでの間は、遺族補償年金の支給が停止されます。

　

消防団員等の死亡した日

(ア)

(イ)

(ウ)

　

昭和61年9月30日まで

55歳以上

　

　

昭和61年10月1日から

昭和62年9月30日まで

56歳以上

55歳

56歳

昭和62年10月1日から

昭和63年9月30日まで

57歳以上

55歳以上

57歳未満

57歳

昭和63年10月1日から

平成元年9月30日まで

58歳以上

55歳以上

58歳未満

58歳

平成元年10月1日から

平成2年9月30日まで

59歳以上

55歳以上

59歳未満

59歳

　(2)　遺族補償年金前払一時金

　　　　あなたが、(1)により遺族補償年金を受ける権利を有する場合には、申出により、一定の額の範囲で選択した遺族補償年金前払一時金を受けることができます。なお、遺族補償年金の支給は一定期間停止されることになります。

　(3)　葬祭補償

　　　　あなたが公務上死亡した消防団員等の葬祭を行う者である場合は、通常葬祭に要する費用を考慮して条例又は条例施行規則で定める金額の葬祭補償を受けることができます。

　(4)　障害補償年金差額一時金

　　　　あなたが障害補償年金の受給権者の遺族であって、死亡した受給権者に支給された障害補償年金及び障害補償年金前払一時金の合計額が、条例に定める障害の程度に応じた額に満たないときは、その差額に相当する額の障害補償年金差額一時金を受けることができます。

　(5)　未支給の補償

　　　　あなたが補償の受給権者の遺族であって、死亡した受給権者に支給されるべき補償でまだ支給されなかった分がある場合は、その未支給分の補償を受けることができます。

〔注意事項〕

　1　あなたは、上記の事由に該当したときは、それぞれの事由に応ずる補償が受けられますので、速やかに請求書を提出してください。ただし、条例の規定により制限を受ける場合もありますので、所属の市役所又は役場とよく連絡をとって、その指示を受けてください。

　2　補償を受ける権利は、2年間(障害補償及び遺族補償については、5年間)行わないときは、時効によって消滅します。

　3　組合の行う補償の実施について不服がある場合には、所属の市役所又は役場を通じて管理者に対して異議申立てをすることができます。

　4　その他詳細については、所属の市役所又は役場に問い合わせてください。

様式第3号(第7条関係)

損害補償費支払請求書

平成　　　　年　　　　月分

認定番号

平成　年度第　号

請求回数

第　　　　回

広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記のとおり損害補償費等を請求します。

請求年月日　平成　　年　　月　　日

　　　　　　(〒　　　―　　　)

請求者の住所

ふりがな

氏名　　　　　　　　　　印

1

　この請求書による療養補償の費用(移送費を除く。)の受領を 　　　　　 に委任します。

氏名　　　　　　　　　　印 　

委任

補償費用の受領

　上記委任に基づきこの請求書による療養補償(移送費を除く。)の支払を請求します。

支払請求者の住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印 　

2

市町名

関する事項

被災団員等に

氏名

　

　

年　月　日生(　歳)

団員又は従事者の別

□団員

□従事者

消防団員の場合は階級

　

負傷又は発病年月日

平成　　年　　月　　日(　　曜日)

3

損害補償費

内訳は別紙のとおり

□　療養補償

□　休業補償

□　その他〔　　　　　　　〕

円　

等の種類及び金額

請求する損害補償費

福祉事業費

内訳は別紙のとおり

□　休業援護金

□　その他〔　　　　　　　　〕

円　

※受理

平成　　年　　月　　日

※

決定金額

損害補償費

円　

※送金

平成　　年　　月　　日

福祉事業費

円　

〔注意事項〕

1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。

2　「補償費用の受領委任」欄は、診療に当たった医師又は医療機関に補償費用の受領を委任しようとする場合にのみ記載し、その他の場合には記入しないこと。

3　請求する損害補償の種類に応じ、消防団員等公務災害補償等共済基金の定める支払請求書の様式等に関する規程(昭和49年基金規程第3号)に規定する別記様式(以下単に「別記様式」という。)のうち、別記様式第3号による事故状況等証明書及び当該様式に定める書類を添付するほか、次の書類を添付すること。

　(1)　療養補償

　　　　別記様式第4号による療養補償費内訳書

　(2)　休業補償

　　　　別記様式第5号による休業補償費内訳書

　(3)　傷病補償年金

　　ア　別記様式第6号による傷病補償年金内訳書

　　イ　別記様式第6号の2による傷病補償年金変更内訳書

　(4)　障害補償

　　ア　別記様式第7号による障害補償費内訳書

　　イ　別記様式第7号の2による障害補償費変更内訳書

　(5)　介護補償

　　　　別記様式第7号の3による介護補償費内訳書

　(6)　遺族補償

　　　　別記様式第8号による遺族補償費内訳書

　(7)　葬祭補償

　　　　別記様式第9号による葬祭補償費内訳書

　(8)　未支給の損害補償

　　　　別記様式第10号による未支給の損害補償内訳書

　(9)　その他必要と認められる書類

　(10)　別記様式第4号から様式第10号までの様式の注意事項に定める書類

様式第4号(第11条関係)

第□□□□□□号　　　

　

　

　

　

　

年金証書

　

　

　

　

　

　

　

　

広島県市町総合事務組合

　　受給権者の氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　生年月日　　 　　　　　　　　　年　　　月　　　日生　　　　　　　　

　　補償の種類　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　支給開始年月　　 　　　　　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　

　

　広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

　

　　　　平成　　年　　月　　日

　

広島県市町総合事務組合管理者　　　　　　　　　　印　　

　

(表)

　あなたの年金額

　

1

　

6

　

　

　

2

　

7

　

　

　

3

　

8

　

　

　

4

　

9

　

　

　

5

　

10

　

　

(裏)

　あなたの年金額

　

11

　

16

　

　

　

12

　

17

　

　

　

13

　

18

　

　

　

14

　

19

　

　

　

15

　

20

　

　

　

　

〔注意事項〕

1　この証書は、広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例(以下「条例」という。)によって傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから大切に保管してください。

2　この補償は、毎年2月、4月、6月、8月、10月及び12月に、それぞれの前月までの分を支払います。なお、損害賠償を受けた時は、その限度で年金が支払われないことになりますので、詳細は、市役所、役場又は広島県市町総合事務組合(以下「組合」という。)にお問い合わせください。

3　次の場合に該当することとなったときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を市役所又は役場を通じ組合に届け出てください。

　(1)　氏名又は住所を変更した場合

　(2)　この年金と同一の事由によって、昭和61年3月以前から支給され、かつ、現に支給されている旧船員保険法、旧厚生年金保険法若しくは旧国民年金法の規定による年金の額が変更された場合若しくはその支給を受けられなくなった場合又は厚生年金保険法若しくは国民年金法の規定による年金の支給を受けることとなった場合、その額が変更された場合若しくはその支給を受けられなくなった場合

　(3)　傷病補償年金においては、その傷病等級に変更のあった場合

　(4)　障害補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合

　(5)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合

　(6)　遺族補償年金で受給権者が妻1人だけの場合において、その妻が55歳に達したとき(広島県市町の消防団員等公務災害補償等に関する条例施行規則(以下「規則」という。)別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にあるときを除く。)

　(7)　遺族補償年金で受給権者が妻1人だけの場合において、その妻が規則別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態になり、又はその状態でなくなったとき(55歳以上であるときを除く。)

4　この補償を受ける権利は譲り渡したり、担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。

5　年金受給者が(遺族補償年金の場合にあっては被災した消防団員又は消防作業従事者等の妻であった者に限る。)が、銀行等の金融機関の少額預金の利子所得等の非課税取扱いを受けようとする場合は、年金証書を金融機関の営業所等に提示することにより非課税の取扱いが認められます。

6　この証書を亡失したり、著しく損傷したときは再交付を組合に請求してください。また、証書の記載事項に変更を生じた場合はこの証書と引換えに新しい証書を交付します。

7　あらかじめ組合からその必要がないと通知された場合を除き、毎年2月1日から同月末日までの間に、組合に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。

8　この年金を受ける権利を失った場合は、この証書を組合に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。

　(1)　傷病補償年金の場合

　　ア　受給権者が死亡した場合

　　イ　規則別表第1の傷病等級に該当しなくなった場合

　(2)　障害補償年金の場合

　　ア　受給権者が死亡した場合

　　イ　規則別表第2の障害等級表の第7級以上に該当しなくなった場合

　(3)　遺族補償年金の場合

　　ア　受給権者が死亡した場合

　　イ　受給権者が婚姻(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をした場合

　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む。)となった場合

　　エ　離縁によって、死亡した消防団員又は消防作業従事者等(以下「消防団員等」という。)との親族関係が終了した場合

　　オ　受給権者が死亡した消防団員等の子、孫又は兄弟姉妹であるときは、その者が18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了した場合(その者が消防団員等の死亡の時から引き続き規則別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にある場合を除く。)

　　カ　規則別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にあること。

様式第5号(第12条関係)

障害の現状報告書

　広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　平成　　年　　月　　日

報告者の住所 　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　印

1　年金証書の番号

　　　　　　第　　　　　　　　　号

2　治ゆ年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　障害等級

　　　　　　第　　　　　　　　　級

4　障害の現状

5　日常生活の概要

6　公的年金の受給関係

年金の種類(障害等級第　　　級)

年金の年額

年金証書の記号番号

支給開始年月

所轄年金事務所等

　

円

第　　　　号

年　　　月

　

　

円

第　　　　号

年　　　月

　

〔注意事項〕

1　この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出すること。

2　報告者は、※印の欄には記入しないこと。

3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。

4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。

　　また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

※　7　医師の証明

器質的障害のみの場合は、この欄の記入は必要ありません。ただし、器質的障害のみの場合であっても介護補償を受けている者については、(2)の欄について記入してください。

　　(1)　障害の種類

　

介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。

　(日常生活の状態)

　

　①　行動能力　□　終日臥床

　　　　　　　　□　自宅、病棟内でのみ行動できる

　　　　　　　　□　通院(単独歩行)できる

　②　食事　□　全く自用を弁じない

　　　　　　　　□　他人の介助によってできる

　　　　　　　　□　支障がない

　③　用便　□　全く自用を弁じない

　　　　　　　　□　他人の介助によってできる

　　　　　　　　□　支障がない

　④　精神能力　□　常に他人の厳重な注意を要する

　　　　　　　　□　随時他人の注意を要する

　　　　　　　　□　通院可能であるが就労できない

　⑤　言語能力　□　完全な失語又は構音機能の喪失

　理由

　

　理由

　

　理由

　

　理由

　

　理由

　

□　他人との間でようやく意思を通じ合うことができる

　

　　　　　　　　□　支障がない

　

　　(2)　障害の現状

　　(3)　障害の今後の見込み

(氏名)

　　　　　　　　　　　 については上記のとおりであると認めます。

平成　　年　　月　　日　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　

医療機関の　　名称　　　　　　　　　　　

医師の氏名　　　　　　　　　　印

様式第6号(第12条関係)

遺族の現状報告書

　広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記のとおり遺族の現状を報告します。

　　　平成　　年　　月　　日

　

報告者(代表者)の年金証書の番号

第　　　　　　　　号　

報告者の住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　印 　

1　死亡団員等の氏名

(死亡年月日　　平成　　年　　月　　日)

2

氏名

生年月日

住所

死亡団員との続柄

障害の有無

受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族

　

　

　

　

有・無

　

　

　

　

有・無

　

　

　

　

有・無

　

　

　

　

有・無

　

　

　

　

有・無

　

　

　

　

有・無

3

年金の種類(障害等級第　　　級)

年金の年額

年金証書の記号番号

支給開始年月

所轄年金事務所等

公的年金の受給関係

　

円

第　　　号

平成　年　月

　

　

円

第　　　号

平成　年　月

　

〔注意事項〕

1　この報告書は、遺族補償年金の受給権者が提出すること。ただし、受給権者が2人以上ある場合で代表者を選任しているときは、その代表者が代表してこの報告書を提出すれば足りるものであり、他の受給権者は提出する必要はないこと。

2　報告者は、※印の欄には記入しないこと。

3　「障害の有無」の項には、該当する個所を○で囲むこと。

4　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。

　(1)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本若しくは抄本又はこれに代わる市区町村長の発行する証明書

　(2)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を証明することができる書類

　(3)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害の状態にある者については、その障害の状態に関する医師の診断書

　

様式第7号(第16条関係)

　　認定番号～平成　　年度　第　　号　　　　　災害補償記録簿　〔消防関係〕

ふりがな

氏名

□男・□女

住所

市　　　　　町

郡　　　　　村

〔所属市町名〕

生年月日

年　　　月　　　日

(　　歳)

種別

□　消防団員

□　水防団員

□団長

□副団長

□分団長

□副分団

□部長長

□班長

□団員

□消防作業従事者

□水防従事者

□応急措置従事者

□救急業務協力者

障害補償一時金

第三者行為事故関係

事故発生日

年　　月　　日

治ゆした日

年　　　月　　　日

損害補償費算定額

(第　　回まで)

円

特殊公務災害

□該当

障害等級

第　　　級　　　号

災害発生の状況

保険(共済)金損害賠償額

円

加重

既存障害

第　　　級　　　号

　

障害

差引計算

　

差額支払額

円

　

支払年月日

支払額

故意の犯罪行為又は重大な過失による減額

　

・　・

円

療養補償費

円

　

遺族補償一時金

休業補償費

円

傷病名

　

死亡した日

年　　　月　　　日

障害補償一時金

円

支払年月日

支払額

遺族補償一時金

円

勤務年数

　

・　・

円

葬祭補償費

円

収入平均日額

　

葬祭補償費

補償基礎額

改定年月

当初

年　　　月から

年　　　月から

死亡した日

年　　月　　日

補償基礎額

円

円

円

行う者の氏名

　

関係

　

基礎額

円

円

円

扶養加算額

円×1人＝　円

円×1人＝　円

円×1人＝　円

支払年月日

支払額

円× 人＝　円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

・　・

円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

　

(裏)

療養補償費

休業補償費

休業援護金

合計

回数

支払年月日

診療期間

診療実日数

支払金額

回数

支払年月日

休業期間

休業日数

補償基礎額

支払金額

回数

支払金額

(歳計外)

1

年月日

・　・

自

至

日

円

1

年月日

・　・

自

至

日

円

円

1

円

円

2

・　・

～

　

　

2

・　・

～

　

　

　

2

　

　

3

・　・

～

　

　

3

・　・

～

　

　

　

3

　

　

4

・　・

～

　

　

4

・　・

～

　

　

　

4

　

　

5

・　・

～

　

　

5

・　・

～

　

　

　

5

　

　

6

・　・

～

　

　

6

・　・

～

　

　

　

6

　

　

7

・　・

～

　

　

7

・　・

～

　

　

　

7

　

　

8

・　・

～

　

　

8

・　・

～

　

　

　

8

　

　

9

・　・

～

　

　

9

・　・

～

　

　

　

9

　

　

10

・　・

～

　

　

10

・　・

～

　

　

　

10

　

　

累計

　

　

累計

　

――

　

―

　

　

　

災害補償記録簿(消防関係)2号紙(表)

療養補償費

休業補償費

休業援護金

合計

回数

支払年月日

診療期間

診療実日数

支払金額

回数

支払年月日

休業期間

休業日数

補償基礎額

支払金額

回数

支払金額

(歳計外)

11

年　月　日

・　・

自

至

日

円

11

年　月　日

・　・

自

至

日

円

円

11

円

円

12

・　・

～

　

　

12

・　・

～

　

　

　

12

　

　

13

・　・

～

　

　

13

・　・

～

　

　

　

13

　

　

14

・　・

～

　

　

14

・　・

～

　

　

　

14

　

　

15

・　・

～

　

　

15

・　・

～

　

　

　

15

　

　

16

・　・

～

　

　

16

・　・

～

　

　

　

16

　

　

17

・　・

～

　

　

17

・　・

～

　

　

　

17

　

　

18

・　・

～

　

　

18

・　・

～

　

　

　

18

　

　

19

・　・

～

　

　

19

・　・

～

　

　

　

19

　

　

20

・　・

～

　

　

20

・　・

～

　

　

　

20

　

　

累計

　

　

累計

　

――

　

―

　

　

　

災害補償記録簿(消防関係)2号紙(裏)

療養補償費

休業補償費

休業援護金

合計

回数

支払年月日

診療期間

診療実日数

支払金額

回数

支払年月日

休業期間

休業日数

補償基礎額

支払金額

回数

支払金額

(歳計外)

21

年月日

・　・

自

至

日

円

21

年月日

・　・

自

至

日

日

円

21

円

円

22

・　・

～

　

　

22

・　・

～

　

　

　

22

　

　

23

・　・

～

　

　

23

・　・

～

　

　

　

23

　

　

24

・　・

～

　

　

24

・　・

～

　

　

　

24

　

　

25

・　・

～

　

　

25

・　・

～

　

　

　

25

　

　

26

・　・

～

　

　

26

・　・

～

　

　

　

26

　

　

27

・　・

～

　

　

27

・　・

～

　

　

　

27

　

　

28

・　・

～

　

　

28

・　・

～

　

　

　

28

　

　

29

・　・

～

　

　

29

・　・

～

　

　

　

29

　

　

30

・　・

～

　

　

30

・　・

～

　

　

　

30

　

　

累計

　

　

累計

　

――

　

―

　

　

　

災害補償記録簿(消防関係)3号紙(表)

介護補償

回数

支払年月日

支給に係る月

常時・随時の別

支払金額

備考

　

年月日

・　・

自

至

　

円

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

災害補償記録簿(消防関係)3号紙(裏)

介護補償

回数

支払年月日

支給に係る月

常時・随時の別

支払金額

備考

　

年月日

・　・

自

至

　

円

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

　

・　・

～

　

　

　

累計

　

　

様式第8号(第16条関係)

傷病補償年金記録簿〔消防関係〕

非常勤消防団員等

氏名

年　　月　　日生(　　歳)

補償基礎額

改定年月

当初

年　　月から

年　　月から

補償基礎額

円

円

円

住所

　

基礎額

円

円

円

種別

□消防団員

□水防団員

□消防作業従事者

□水防従事者

□応急措置従事者

□救急業務協力者

階級

　

扶養加算額

円×1人＝　円

円×1人＝　円

円×1人＝　円

勤務年数

年

円× 人＝　円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

収入平均日額

円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

円× 人＝　円

事故が発生した年月日

年　　月　　日

他の法令による受給関係

法令の名称・給付等の種類

　

傷病等級該当年月日

年　　月　　日

支給されることとなった日

年　　　　月　　　　日　　

傷病補償年金支払決定年月日

年　　月　　日

支給開始年月日

障害の等級

年金額

調整率等

摘要

年金通知書の送付年月日

・　　・

・　　・

平成　年　月　日

級

円

／率

円

　

・　　・

・　　・

・　　・

　

　

　

　

　

支給制限等実績の有無

有・無

最初の決定年月日

・　　・

　

　

　

　

　

・　　・

　

　

　

　

　

負傷又は発病時の傷病名

　

・　　・

　

　

　

　

　

・　　・

　

　

　

　

　

傷病等級決定時の傷病名

　

・　　・

　

　

　

　

　

既存障害の状態

有・無

級

　

・　　・

　

　

　

　

　

死亡又は等級変更

死亡・等級変更

・　・

・　　・

　

　

　

　

　

・　　・

　

　

　

　

　

第三者行為事故

有・無

賠償額

円

・　　・

　

　

　

　

　

事故種別

　

特殊公務災害

□該当

□非該当

福祉事業

　

事故内容

別紙のとおり

事故年度

年度

年金証書番号

傷病

第　　　　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　

町　

傷病補償年金記録簿〔消防関係〕(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

傷病

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

　

支払事由発生年月日

支払

開始

改定

年月

補償基礎額

傷病等級

他の法令の調整率等

年金支払額及びその算式

各期の支払額

改定の事由

摘要

・　　・

・

円

級

率

円

円×　×　×

＝　　　　　　円

円

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

・　　・

・

　

　

　

円×　×　×

＝　　　　　　円

　

　

　

　

傷病補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

傷病

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　

町　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

年月日

・　・

年　月～

年　月　

円

円

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

　

傷病補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

傷病

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　

町　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　・

年　月～

年　月　

円

円

　

年月日

・　・

年　月～

年　月　

円

円

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

・　・

年　月～

年　月　

　

　

　

様式第9号(第16条関係)

障害補償年金記録簿　〔消防関係〕

非常勤消防団員等

氏名

年　　月　　日生(　　歳)

補償基礎額

改定年月

当初

年　　月から

年　　月から

補償基礎額

円

円

円

住所

　

基礎額

円

円

円

種別

□消防団員

□水防団員

□消防作業従事者

□水防従事者

□応急措置従事者

□救急業務協力者

階級

　

扶養加算額

円×1人＝　　円

円×1人＝　　円

円×1人＝　　円

勤務年数

年

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

収入平均日額

円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

事故が発生した年月日

年　　月　　日

他の法令による受給関係

法令の名称・給付等の種類

　

障害等級該当年月日

年　　月　　日

支給されることとなった日

年　　　月　　　日

障害補償年金支払決定年月日

年　　月　　日

支給開始年月日

障害の等級

年金額

調整率等

摘要

年金通知書の送付年月日

・　　・

・　　・

平成 　年　月　日

級

円

／率

円

　

・　　・

・　　・

・　　　・

　

　

　

　

　

支給制限等実績の有無

有・無

最初の決定年月日

・　　　・

　

　

　

　

　

・　　　・

　

　

　

　

　

負傷又は発病時の傷病名

　

・　　　・

　

　

　

　

　

・　　　・

　

　

　

　

　

障害等級決定時の傷病名

　

・　　　・

　

　

　

　

　

既存障害の状態

有・無

級

　

・　　　・

　

　

　

　

　

死亡又は等級変更

死亡・等級変更

・　・

・　　　・

　

　

　

　

　

・　　　・

　

　

　

　

　

第三者行為事故

有・無

賠償額

円

・　　　・

　

　

　

　

　

事故

種別

　

特殊公務災害

□該当

□非該当

福祉事業

　

事故内容

別紙のとおり

事故年度

年度

年金証書番号

障害

第　　　　　　号

氏名

　

所属市町名

市

町

　障害補償年金記録簿〔消防関係〕(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

障害

第　　　　　　号

氏名

　

所属市町名

　

支払事由発生年月日

支払

開始

改定

年月

補償基礎額

障害等級

他の法令の調整率等

年金支払額及びその算式

各期の支払額

改定の事由

摘要

・　　・

・

円

級

率

円

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

円

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

・　・

・

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

　

障害補償年金前払一時金

申出年月日

・　・

倍数

倍

障害補償年金差額一時金

支払年月日

・　・

金額

円

支払年月日

・　・

金額

円

　

　障害補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

障害

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　　

町　　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

　

　障害補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

障害

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　　

町　　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

様式第10号(第16条関係)

遺族補償年金記録簿　〔消防関係〕

非常勤消防団員等

氏名

年　　月　　日(　歳)

住所

市　　　　町

郡　　　　村

種別

□消防団員

□水防団員

□消防作業従事者等

階級

　

勤務年数

年

収入平均日額

円

事故が発生した年月日

・　　・

傷病名

　

死亡した日

年　　　月　　　日　

事故内容

裏面添付のとおり

第三者加害行為事故

有・無

賠償額

円

療養開始年月日

・　　・

事故種別

　

特殊公務災害

該当・非該当

補償基礎額

改定年月

当初

年　　月から

年　　月から

年　　月から

他の法令による受給関係

法令の名称給付等の種類

　

補償基礎額

円

円

円

円

支給されることとなった日

年　　月　　日

基礎額

円

円

円

円

扶養加算額

円×1人＝　　円

円×1人＝　　円

円×1人＝　　円

円×1人＝　　円

年月日

金額

調整率等

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

・　・

円

／率

円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

円× 人＝　　円

・　・

円

／

円

受けることができる遺族

受給権者

氏名

生年月日

死亡者との続柄

障害の有無

年金支払事由発生年月日

資格変動の年月日

変動の事由

摘要

・　・

円

／

円

・　・

円

／

円

　

1

明 大 昭 平

・　　・

　

有・無

　

失・得

・　　・

　

　

・　・

円

／

円

　

2

明 大 昭 平

・　　・

　

有・無

　

失・得

・　　・

　

　

・　・

円

／

円

・　・

円

／

円

　

3

明 大 昭 平

・　　・

　

有・無

　

失・得

・　　・

　

　

・　・

円

／

円

　

4

明 大 昭 平

・　　・

　

有・無

　

失・得

・　　・

　

　

福祉事業

　

事故年度

平成

年度

年金証書番号

遺族

第　　　号

氏名

　

所属市町名

市　　

町　　

　

　遺族補償年金記録簿〔消防関係〕(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

遺族

第　　　　　　号

氏名

　

所属市町名

　

支払事由発生年月日

支払

開始

改定

年月

補償基礎額

遺族の数

年金支給率

他の法令の調整率等

年金支払額及びその算式

各期の支払額

改定の事由

・　　・

・

円

人

率

円

率

円

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

円

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

・　・

・

　

　

　

　

　　　円×　×　×　＝　　　　　　円

　

　

遺族補償年金前払一時金

申出年月日

・　・

倍数

倍

既支払遺族補償年金との差額支払

支払年月日

・　・

支払金額

円

支払年月日

・　・

金額

円

　

　遺族補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

遺族

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　　

町　　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

年月日

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年　　月　

円

円

　

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年　　月～

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

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年　　月　

　

　

　

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年　　月～

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

　

　遺族補償年金記録簿〔消防関係〕(2号紙)(裏)

事故年度

年度　　　

年金証書番号

遺族

第　　　　号

氏名

　

所属市町名

市　　

町　　

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

支払年月日

支給に係る月

支払額

累計額

摘要

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

年月日

・　　・

年　　月～

年　　月　

円

円

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

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年　　月～

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月　

　

　

　

・　　・

年　　月～

年　　月　

　

　

　

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年　　月～

年　　月